O diagnóstico principal é a condição identificada, após avaliação cuidadosa, como a principal razão que justificou a internação hospitalar do paciente. Trata-se de uma informação crítica para os processos de codificação, faturamento, auditoria médica e gestão assistencial, sendo essencial que sua definição seja feita com exatidão.
Como determinar o diagnóstico principal?
A definição exige análise criteriosa do prontuário e de outros documentos assistenciais. Veja os principais registros que devem ser revisados:
- Relatório de alta: Resume os eventos da internação, condutas e desfecho clínico.
- Descrição cirúrgica: Esclarece se houve procedimento relacionado à condição de internação.
- Laudos de anatomopatologia: Fundamentais para confirmar neoplasias ou outras patologias histológicas.
- Evoluções médicas e da equipe multidisciplinar: Auxiliam na compreensão da evolução clínica do paciente.
- Prescrições médicas: Revelam o foco terapêutico adotado durante a internação.
- Outros documentos: Incluem exames laboratoriais, imagens e pareceres que ajudem na definição do quadro principal.
O diagnóstico principal está sempre descrito claramente?
Nem sempre. Em alguns casos, ele pode não estar documentado na folha de admissão e só se tornar evidente ao final da internação, por meio do sumário de alta. Mesmo quando o médico assistente aponta um diagnóstico, a revisão completa do prontuário é imprescindível para garantir que a condição realmente motivou a internação.
E quando há mais de um diagnóstico definitivo?
Em determinadas situações, múltiplos diagnósticos podem estar presentes, mas apenas um deve ser considerado como diagnóstico principal. Os demais devem ser classificados como diagnósticos secundários, como comorbidades ou complicações, que também impactam na complexidade assistencial e na análise de desfechos e custos.
Perguntas Frequentes
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