O que é um diagnóstico secundário?

Os diagnósticos secundários são elementos fundamentais na codificação e análise hospitalar. Eles incluem comorbidades, complicações e outros diagnósticos documentados pelo médico no prontuário de admissão ou resumo de alta.

Esses diagnósticos impactam diretamente a complexidade assistencial e os custos hospitalares. Portanto, é crucial revisar registros e garantir a inclusão de todos os diagnósticos relevantes.

Como identificar diagnósticos secundários?

Para localizar diagnósticos secundários que possam não estar documentados no prontuário principal, recomenda-se:

1. Revisar relatórios complementares:

   • Nota operatória;
   • Relatórios auxiliares (ex.: exames laboratoriais, radiografias, relatórios de anestesia, patologia);
   • Histórico médico (condições crônicas, histórico familiar de doenças).

2. Consultar o médico assistente em caso de dúvidas:

   • É imprescindível esclarecer situações onde a codificação de um diagnóstico secundário não está clara e, se necessário, solicitar que o médico inclua a condição no prontuário.

Critérios para atribuição de códigos

Os códigos devem ser atribuídos a diagnósticos secundários que cumpram pelo menos um dos critérios a seguir:

• Avaliação clínica: Exames que confirmem a condição.
• Tratamento terapêutico: Medicamentos, cirurgias ou terapias específicas.
• Procedimentos diagnósticos: Realização de biópsias, oscopias ou cirurgias exploratórias.
• Tempo prolongado de internação: A permanência foi estendida devido ao manejo de complicações ou condições crônicas.
• Monitoramento e cuidados de enfermagem: Condições que demandem atenção contínua da equipe de enfermagem (ex.: diabetes com necessidade de educação ao paciente).

Exemplo prático

Um paciente com "infecção do trato urinário" documentada no prontuário tem, após revisão de exames laboratoriais, identificação de E. coli como agente causador. Nesse caso:

• • Atribui-se um código para a infecção do trato urinário (N390) e outro para E. coli (B962).