O que é um diagnóstico principal?

O diagnóstico principal é definido como a condição que, após uma análise cuidadosa, foi identificada como a principal razão para a internação do paciente em um hospital. Esse diagnóstico não é apenas um dado clínico, mas uma informação essencial para diversos processos hospitalares, incluindo codificação, faturamento, análise de qualidade e auditoria médica. Por isso, é fundamental que ele seja determinado com precisão.

Como determinar o diagnóstico principal?

A determinação do diagnóstico principal exige uma análise criteriosa dos registros médicos do paciente. Para garantir a exatidão, é necessário revisar detalhadamente a documentação clínica, que pode incluir:

• Relatório de alta: Fornece um resumo da internação, com os principais eventos, tratamentos e o desfecho do paciente.
• Descrição cirúrgica: Detalha os procedimentos realizados, sendo especialmente relevante quando a internação está relacionada a uma cirurgia.
• Laudos de anatomopatologia: Fundamentais para confirmar diagnósticos associados a biópsias ou ressecções.
• Evolução médica e multidisciplinar: Mostram a progressão do quadro clínico durante a internação e as percepções das diferentes equipes envolvidas no cuidado.
• Prescrições médicas: Podem indicar o foco do tratamento e ajudar a corroborar o diagnóstico.
• Outros documentos pertinentes: Qualquer documentação adicional que contribua para a análise da condição do paciente.

O diagnóstico principal está sempre claro?

Nem sempre o diagnóstico principal está claramente documentado na folha de admissão. Em muitos casos, ele só será identificado no sumário de alta, quando a internação já foi concluída e todos os eventos relacionados foram analisados. Mesmo que o médico assistente documente um diagnóstico principal, é indispensável revisar os registros médicos completos para confirmar sua precisão.

E quando há mais de um diagnóstico definitivo?

Em algumas internações, mais de um diagnóstico definitivo pode ser identificado. No entanto, é importante lembrar que apenas um diagnóstico principal deve ser codificado como tal. Os demais diagnósticos, como comorbidades, complicações ou traumas, devem ser classificados como diagnósticos secundários. Esses diagnósticos adicionais também são relevantes, por influenciarem na complexidade do caso, nos recursos utilizados e, consequentemente, na análise de custos e resultados.