História clínica e exame físico

A história clínica e o exame físico são fundamentais na admissão hospitalar, fornecendo informações iniciais para diagnosticar e planejar o tratamento do paciente. Esses registros ajudam a identificar diagnósticos provisórios que podem ser ajustados ou confirmados ao longo da internação.

Diagnósticos na Admissão e Diagnósticos de Alta

Os diagnósticos registrados na história e no exame físico admissionais são frequentemente provisórios e podem não ser os mesmos diagnósticos documentados na alta. Isso ocorre porque:

• Diagnósticos admissionais refletem a avaliação inicial do estado do paciente.
• Diagnósticos de alta incluem os diagnósticos confirmados ou refinados com base na evolução clínica, exames complementares e resposta ao tratamento.

Exemplos Práticos de Codificação

• História Familiar: Paciente internado por bronquite aguda com histórico familiar de câncer de pulmão. Ambos podem ser codificados, sendo a bronquite o diagnóstico principal.
• Histórico Pessoal: Paciente internado para aneurisma cerebral e com histórico de lesão cerebral traumática. Codifica-se o aneurisma como principal e o histórico pessoal como secundário.