Conduta Médica

A conduta médica registrada no prontuário é um dos pilares para a análise e codificação de dados hospitalares. Para o codificador, essa documentação é essencial, pois fornece a base para a interpretação técnica e precisa das informações relacionadas ao cuidado do paciente. Aqui estão os pontos principais que destacam a relevância de um registro claro e bem estruturado:

Garantia da fidelidade das informações:

A conduta médica detalhada permite ao codificador compreender o contexto clínico do paciente e identificar corretamente os diagnósticos e procedimentos realizados. Registros incompletos ou imprecisos podem levar a interpretações equivocadas, impactando diretamente:

• O agrupamento correto no sistema DRG Brasil.
• A avaliação de complexidade assistencial.
• A atribuição de custos e recursos consumidos.

Identificação de Diagnósticos e Procedimentos Relacionados

O prontuário é uma fonte para o codificador. Condutas bem documentadas asseguram:

• Reconhecimento de comorbidades e complicações.
• Associação adequada entre diagnóstico e tratamento.
• Registro correto de eventos adversos ou condições adquiridas.

Por exemplo, uma ordem médica que mencione "ventilação mecânica" ajuda a validar condições como pneumonia associada à ventilação (PAV), quando apropriado.

Suporte à Codificação Baseada em Evidências

Os codificadores não inferem informações. Toda decisão precisa ser fundamentada naquilo que está registrado no prontuário. Uma conduta médica que especifica o uso de medicamentos, procedimentos ou intervenções dá ao codificador:

• Evidências claras para selecionar o CID-10 correto.
• Maior segurança na escolha dos códigos que impactam o agrupamento DRG.